CARNET de suivi du TUTORAT DIJON
14/02/2007
CARNET de suivi du TUTORAT
CARNET de suivi du TUTORAT
durant le 3ème cycle de Médecine
Générale ou comment suivre la
progression de la formation théorique
durant le DES de Médecine Générale
à la
Faculté de médecine de Dijon
Nom du tuteur :.............................................................
Nom de l’interne :..........................................................
Année d’entrée en 3ème cycle de Médecine Générale :................
Curriculum vitae universitaire de l’interne
NOM : Prénom : Année de naissance :
Année d’obtention du Bac : série :
Parcours du bac jusqu’à l’entrée en fac de médecine :
Année de l’entrée en fac de médecine :
Cursus en fac de médecine :
1er cycle : année d’obtention
1ère année :
2ème année :
2ème cycle : stages effectués, difficultés rencontrées
DCEM1 : DCEM2 :
Obtention du M1 : OUI NON Module optionnel prévention et dépistage : OUI NON
DCEM 3 :
DCEM4 :
Bilan fait par l’interne de ces quatre années de 2ème cycle de Médecine :
Profil Personnel de l’interne :
Situation familiale(facultatif) : Célibataire - marié(e) ou équivalents- enfants à charge-
Adresse : Tel :
Email :
Hobbies( facultatif) :
Projet Professionnel envisagé par l’interne.
Installation en : Médecine Générale : OUI NON Si NON Quel est votre projet professionnel :
Si OUI Ville - semi rural - rural
En montagne - Département outre-mer Autres : (préciser)
Médecine salariée :
En milieu hospitalier : Urgences,
Médecine Générale
Autres : (préciser)
- Autres : PMI
Méd. du travail
Méd. scolaire
Autres : (préciser)
Médecine humanitaire - Autres : (préciser)
Projet de thèse de doctorat : Oui - Non
Sujet :
Directeur de thèse :
Président de jury :
Avancement :
Soutenance prévue pour :
Travaux de Recherche :
Parcours dans le DES de Médecine Générale : 1ère année
1er Semestre :
Type de stage (entourer) : Médecine - Pédiatrie/Gynécologie - Urgences Hospitalier libre, (+/- CHU)
Hôpital : Service :
Nom du Chef de service :
Impression sur ce stage :
1 Acquisitions possibles intéressantes pour la médecine générale : (préciser)
2 Réalisation d’actes de consultation externe : Oui - Non. (Préciser la discipline ; Ex : cons. orientées vers la gynécologie médicale, le suivi de grossesse, etc.)
3 Autres acquisitions : (préciser)
4 Lacunes perçues : (préciser)
5 Points positifs :
6 Points négatifs :
7 Synthèse du stage :
2ème Semestre :
Type de stage (entourer) : Médecine - Pédiatrie/Gynécologie - Urgences Hospitalier libre - Praticien, (+/- CHU)
Hôpital ou réseau : Service :
Nom du Chef de service :
Impression sur ce stage :
1 Acquisitions possibles intéressantes pour la médecine générale : (préciser)
2 Réalisation d’actes de consultation externe : Oui - Non. (Préciser la discipline ; Ex : cons. orientées vers la gynécologie médicale, le suivi de grossesse, PMI, etc.)
3 Autres acquisitions : Oui (préciser) - Non
4 Lacunes perçues : Oui (préciser) - Non
5 Points positifs :
6 Points négatifs :
7 Synthèse du stage :
Evaluation de la 1e année d’internat
Nombre de séances de tutorat pédagogiques programmés pendant cette année universitaire : Nombre de séances de tutorat institutionnel programmés : Enseignements théoriques programmés : Assiduité aux différentes séances du TUTORAT : OUI NON Assiduité aux enseignements théoriques (séminaires ateliers) OUI NON
Travaux complémentaires réalisés pour remplacer les séances de TUTORAT et les enseignements théoriques :
Tenue du port folio ?
Projet Professionnel envisagé par L’interne si changement.
Installation en : Médecine Générale : OUI NON ville - semi rural - rural
En montagne - Département outre-mer Autres : (préciser)
Médecine salariée :
En milieu hospitalier : Urgences,
Médecine Générale
Autres : (préciser)
- Autres : PMI
Méd. du travail
Méd. scolaire
Autres : (préciser)
Médecine humanitaire Autres : (préciser)
Synthèse des rencontres « Tuteur - Interne »
1ère rencontre 1er semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1 Points abordés :
2 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
2ère rencontre à mi stage du 1er semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1 Points abordés :
2 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
Autres rencontres si nécessaires :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1 Motif / Points abordés :
2 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
3ème rencontre du 1er semestre et 1ère rencontre 2ème semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1. Points abordés :
2. Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
2ère rencontre à mi stage du 2ème semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1. Points abordés :
2. Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
Autres rencontres si nécessaires :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 3 Motif / Points abordés :
4 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
Parcours dans le DES de Médecine Générale : 2ème année
Adresse : Tel :
Email :
3ème semestre :
Stage pressenti (en fonction de la maquette) :
Type de stage (entourer) : Médecine - Pédiatrie/Gynécologie - Urgences Hospitalier libre - Praticien - Ambulatoire
Stage choisi : Hôpital : Service :
Nom du Chef de service :
Impression sur le stage du 3ème semestre :
1 Acquisitions intéressantes pour la médecine générale : Oui - Non (préciser)
2 Réalisation d’actes de consultation externe : Oui - Non. (Préciser la discipline : Ex : cons. orientées vers la gynécologie médicale, le suivi de grossesse, PMI, etc.)
5 Autres acquisitions : Oui (préciser) - Non
6 Lacunes perçues : Oui (préciser) - Non
7 Points positifs :
8 Points négatifs :
7 Synthèse du stage :
Synthèse des rencontres « Tuteur - Interne » (à donner au tuteur)
1ère rencontre 3ème semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1. Points abordés :
2. Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
2ère rencontre à mi stage du 3ème semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1. Points abordés :
2. Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
Autres rencontres si nécessaires :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1. Motif / Points abordés :
2. Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
4ème semestre :
Stage pressenti (en fonction de la maquette) :
Type de stage (entourer) : Médecine - Pédiatrie/Gynécologie - Urgences Hospitalier libre - Praticien - Ambulatoire
Stage choisi : Hôpital : Service :
Nom du Chef de service :
Impression sur le stage du 4ème semestre :
1 Acquisitions intéressantes pour la médecine générale : Oui - Non (préciser)
2 Réalisation d’actes de consultation externe : Oui - Non. (Préciser la discipline : Ex : cons. orientées vers la gynécologie médicale, le suivi de grossesse, PMI, etc.)
3 Autres acquisitions : Oui (préciser) - Non
4 Lacunes perçues : Oui (préciser) - Non
5 Points positifs :
6 Points négatifs :
7 Synthèse du stage :
1ère rencontre 4ème semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1 Points abordés :
2 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
2ère rencontre à mi stage du 4ème semestre : Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1 Points abordés :
2 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
Autres rencontres si nécessaires :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe
3 Motif / Points abordés :
4 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
Travail de thèse de doctorat
1 En cours : Oui - Non
Sujet de thèse :
Déposé à la faculté : Oui - Non
Directeur de thèse :
Président du jury :
Avancement :
Date de soutenance prévue : possible retardée
2 Projet de thèse : Oui - Non
Sujet :
Directeur de thèse :
Président du jury :
Evaluation de la 2ème année d’internat
Nombre de séances de tutorat pédagogiques programmés pendant cette année universitaire : Nombre de séances de tutorat institutionnel programmés : Enseignements théoriques programmés : Assiduité aux différentes séances du TUTORAT : OUI NON Assiduité aux enseignements théoriques (séminaires ateliers) OUI NON
Travaux complémentaires réalisés pour remplacer les séances de TUTORAT et les enseignements théoriques :
Tenue du port folio ?
Projet Professionnel envisagé par L’interne si changement.
Installation en : Médecine Générale : OUI NON ville - semi rural - rural
En montagne - Département outre-mer Autres : (préciser)
Médecine salariée :
En milieu hospitalier : Urgences,
Médecine Générale
Autres : (préciser)
- Autres : PMI
Méd. du travail
Méd. scolaire
Autres : (préciser)
Médecine humanitaire : Autres : (préciser)
Résultat de l’évaluation ECOS et EMS de la 2ère année d’internat.
Résultats aux E.C.O.S. :
Participation aux différents enseignements dispensés par le DMG durant cette 2ème année
Sur cette page le résultat de l’évaluation ECOS et EMS sera colligée sous forme de tableau. Parcours dans le DES de Médecine Générale : 3ème année
Adresse : Tel :
Email :
5ème semestre :
Stage pressenti (en fonction de la maquette) :
Type de stage (entourer) : Médecine - Pédiatrie/Gynécologie - Urgences Hospitalier libre - Praticien - Ambulatoire
Stage choisi : Hôpital : Service :
Nom du Chef de service :
Impression sur le stage du 5ème semestre :
1 Acquisitions intéressantes pour la médecine générale : Oui - Non (préciser)
2 Réalisation d’actes de consultation externe : Oui - Non. (Préciser la discipline : Ex : cons. orientées vers la gynécologie médicale, le suivi de grossesse, PMI, etc.)
3 Autres acquisitions : Oui (préciser) - Non
4 Lacunes perçues : Oui (préciser) - Non
5 Points positifs :
6 Points négatifs :
7 Synthèse du stage :
Synthèse des rencontres « Tuteur - Interne »
1ère rencontre 5ème semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 3 Points abordés :
4 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
2ère rencontre à mi stage du 5ème semestre : Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 1. Points abordés :
2. Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
Autres rencontres si nécessaires :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe
1. Motif / Points abordés :
2. Satisfactions du stagiaire :
3. Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4. Synthèse générale :
6ème semestre :
Stage pressenti (en fonction de la maquette) :
Type de stage (entourer) : Médecine - Pédiatrie/Gynécologie - Urgences Hospitalier libre - Praticien - Ambulatoire
Stage choisi : Hôpital : Service :
Nom du Chef de service :
Impression sur le stage du 6ème semestre :
1 Acquisitions intéressantes pour la médecine générale : Oui - Non (préciser)
2 Réalisation d’actes de consultation externe : Oui - Non. (Préciser la discipline : Ex : cons. orientées vers la gynécologie médicale, le suivi de grossesse, PMI, etc.)
3 Autres acquisitions : Oui (préciser) - Non
4 Lacunes perçues : Oui (préciser) - Non
5 Points positifs :
6 Points négatifs :
7 Synthèse du stage :
1ère rencontre 6ème semestre :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 5 Points abordés :
6 Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
2ère rencontre à mi stage du 6ème semestre : Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe 3. Points abordés :
4. Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale :
Autres rencontres si nécessaires :
Date : Lieu de rencontre : seul ou en groupe
1. Motif / Points abordés :
2. Satisfactions du stagiaire :
3 Difficultés du stagiaire / Solutions envisagées :
4 Synthèse générale : Evaluation de la 3ème année d’internat
Nombre de séances de tutorat pédagogiques programmés pendant cette année universitaire : Nombre de séances de tutorat institutionnel programmés : Enseignements théoriques programmés : Assiduité aux différentes séances du TUTORAT : OUI NON Assiduité aux enseignements théoriques (séminaires ateliers) OUI NON
Travaux complémentaires réalisés pour remplacer les séances de TUTORAT et les enseignements théoriques :
Tenue du port folio ?
Projet Professionnel envisagé par L’interne si changement.
Installation en : Médecine Générale : OUI NON ville - semi rural - rural
En montagne - Département outre-mer Autres : (préciser)
Médecine salariée :
En milieu hospitalier : Urgences,
Médecine Générale
Autres : (préciser)
- Autres : PMI
Méd. du travail
Méd. scolaire
Autres : (préciser)
Médecine humanitaire : Autres : (préciser)
Synthèse du tutorat (à remplir par le tuteur en présence de l’interne)
Les difficultés soulevées au cours de l’année ont -elles trouvé une solution ?
Avis du tuteur (en précisant le rôle du tutorat) :
Avis de l’interne (en précisant le rôle du tutorat) :
Le binôme tuteur - interne a - t - il bien fonctionné ?
Avis du tuteur :
Motifs de satisfaction :
Motifs d’insatisfaction :
Synthèse :
Avis de l’interne :
Motifs de satisfaction :
Motifs d’insatisfaction :
Synthèse :
L’expérimentation du tutorat doit-elle être poursuivie ?
Avis du tuteur :
Avis de l’interne :
Quelles sont les modifications à apporter pour la suite ?
Avis du tuteur :
Avis de l’interne :
INDICE DE SATISFACTION GENERALE du Tuteur :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INDICE DE SATISFACTION GENERALE de l’interne :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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